Воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух у детей. Возможности современной фитотерапии.
В современной структуре заболеваемости детей ведущее место занимают острые инфекции верхних дыхательных путей. В последнее время острые респираторные инфекции у детей характеризуются склонностью к затяжному течению, и одной из причин, лежащих в основе данного феномена, являются синуситы. Затяжное течение острых респираторных инфекций у детей в 50-75% обусловлено вовлечением в воспалительный процесс околоносовых пазух, развитием риносинусита.
Риносинусит – наиболее распространенное заболевание в амбулаторной педиатрической практике. По данным американских исследователей, 4,6% всех обращений к врачу общей практики приходится на долю риносинуситов. Ежегодно число больных с воспалением околоносовых пазух увеличивается в среднем на 1,5-2%. Увеличение частоты воспалительного поражения околоносовых пазух и снижение эффективности лечения в первую очередь связаны со снижением как специфической, так и неспецифической резистентности организма, аллергизацией детского населения, появлением резистентных патогенных штаммов.
Большинство риносинуситов имеет риногенное происхождение. Одной из ведущих причин формирования синусита согласно современным представлениям является развитие связанного с воспалением отека, блокирующего соустья околоносовых пазух, что приводит к снижению пневматизации синусов и созданию в них отрицательного давления. Развитие воспаления сопровождается перестройкой слизистой оболочки, в частности увеличивается количество бокаловидных клеток и уменьшается представительство реснитчатого эпителия. Постепенно полость околоносовых пазух заполняется транссудатом. Накопление вязкого секрета сопровождается повышением давления в параназальных синусах и приводит к возникновению болевых ощущений. Нарушение функционирования реснитчатого эпителия и повышение вязкости мокроты резко снижает эффективность мукоцилиарного транспорта и приводит к мукостазу.
Практически в каждом случае ОРВИ развивается воспалительный процесс в околоносовых пазухах. Таким образом, риносинусит является одним из типичных проявлений ОРВИ, имея в большинстве случаев вирусную этиологию.
Цитопатический эффект вирусов, наблюдающийся при ОРВИ, направлен на мерцательный эпителий, нарушает мукоцилиарный клиренс. Эффективность последнего определяется степенью активности ресничек мерцательного эпителия и реологическими характеристиками слизи. Секрет дыхательных путей составляет неотъемлемую часть мукоцилиарной системы, являющейся первой линией защиты организма. В условиях воспаления меняются реологические свойства слизи и функциональное состояние ресничек, на 60-80% уменьшается или останавливается мукоцилиарный транспорт, особенно в наиболее узких местах выходных отверстий околоносовых пазух, что приводит к нарушению их вентиляции, гипоксии выстилающего эпителия, снижению гуморальных и клеточных механизмов защиты. Уменьшается количество иммуноглобулинов, лизоцима, сурфактанта, которые в норме способствуют санации дыхательных путей. Нарушенные барьерные функции слизистой способствуют еще большему снижению местного иммунитета и уменьшают способность фагоцитов поглощать возбудителей инфекции. Таким образом, под действием вирусов повреждается и гибнет мерцательный эпителий верхних дыхательных путей, развивается отек слизистой носа и околоносовых пазух с обструкцией естественных выводных соустьев околоносовых пазух. В дальнейшем ухудшается мукоцилиарный клиренс, изменяются количественные и качественные характеристики носового секрета, а также дренаж околоносовых пазух и барабанной полости, что, помимо застойных явлений, создает условия для вторичного бактериального воспаления. Таким образом, запускается сложный каскад реакций местного и общего иммунитета. Длительная перегрузка мерцательного эпителия приводит к его дистрофии и атрофии. Порочный круг патогенеза риносинусита замыкается (рис.).
Факторами, нарушающими нормальную аэрацию придаточных пазух носа, могут быть искривления носовой перегородки, врожденные аномалии развития латеральной стенки полости носа, аллергический ринит, аденоидные вегетации. Ключевой проблемой как острых, так и хронических заболеваний верхних дыхательных путей является патологически измененный секрет. Механизмы его образования недооцениваются врачами, а упрощенное представление об этом процессе суживает круг адекватных мукорегулирующих препаратов. Кроме того, при лечении воспалений верхних дыхательных путей необходимо подавлять гиперэргическую воспалительную реакцию, которая зачастую выступает союзником вирусной инфекции, угнетать репликацию вирусов и восстанавливать адекватный иммунный ответ. При лечении воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей необходимо решить ряд клинических задач по воздействию на определенные патогенетические механизмы.
Препаратами, которые наиболее часто назначаются при лечении риносинусита, являются сосудосуживающие средства (деконгестанты), которые могут применяться как местно в виде капель или спреев, так и перорально. К первой группе относятся эфедрина гидрохлорид, нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин и др. Для перорального приема предназначены псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и фенилэфрин.
Эти препараты в кратчайшие сроки устраняют отек слизистой оболочки носа, восстанавливают носовое дыхание и проходимость естественных отверстий околоносовых пазух. Однако все сосудосуживающие препараты имеют свои недостатки и побочные эффекты. При длительном местном применении оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин и другие препараты вызывают развитие синдрома «рикошета» и так называемого медикаментозного ринита, поэтому применение таких препаратов должно быть ограничено не более 5-7 днями [5].
Деконгестанты для перорального приема не вызывают развития медикаментозного ринита, но во время курса лечения могут появиться бессонница, тахикардия, повышение артериального давления. Являясь психостимуляторами, эти препараты считаются допингом у спортсменов, они с большой осторожностью должны использоваться у детей и подростков.
В последнее время свою эффективность в лечении РС доказали фитопрепараты, обладающие противовоспалительным и муколитическим действием. Не следует забывать слова Вальтера Ослера, основателя всемирно известного медицинского института им. Джона Гопкинса: «Начинающий врач выписывает по 20 лекарств для лечения каждой болезни, а опытный одно для лечения 20». Практика назначения при ОРВИ сразу четырех, а то и больше препаратов не всегда оправдана.
Уникальным с этой точки зрения является препарат Синупрет (немецкой компании «Бионорика»), который на фармацевтическом рынке удерживает свои позиции в течение семидесяти лет. Препарат разработан более 60 лет назад и в Германии используется с 1934 г.
Синупрет обладает выраженным секретолитическим и противовоспалительным действием, помимо этого, проявляет антивирусные и иммуномодулирующие свойства.
Такой многофункциональный подход к лечению имеет очевидное преимущество перед стандартной муколитической терапией, если принять во внимание патологические изменения, возникающие при риносинусите. Восстанавливая мукоцилиарный клиренс, уменьшая отек слизистой, снижая вязкость секрета, восстанавливая вентиляцию и дренаж, Синупрет решает главные задачи в лечении ринита, острого и хронического синусита и других заболеваний верхних дыхательных путей, а также воспалительных заболеваний среднего уха. Синупрет – растительный комплекс, в его состав входят следующие активные компоненты: корень генцианы, оказывающий рефлекторное действие и стимулирующий усиление секреции в респираторном тракте; цветки первоцвета (секретолитическое и отхаркивающее действие) положительно влияют на мукоцилиарный клиренс; трава щавеля имеет противовоспалительное, антимикробное и антиоксидантное действие; цветки бузины обладают противовоспалительным, спазмолитическим и секретолитическим действием; трава вербены оказывает отхаркивающее, противовоспалительное, жаропонижающее, секретолитическое действие.
Активные компоненты, входящие в состав Синупрета, дополняют фармакологические свойства и клинические эффекты друг друга при лечении риносинусита. Секретолитический эффект присущ в равной степени каждому из растительных ингредиентов этого препарата. Воздействуя на слизистую желудка, опосредованно влияя через n. vagus, они способствуют секретолизису. Трава щавеля и вербены подавляет процесс экссудации и снижает проницаемость сосудистой стенки, обусловливает выраженный противовоспалительный эффект, не уступающий эффекту фенилбутазона. Траве щавеля и вербены присущ и иммуномодулирующий эффект. В эксперименте in vitro установлено, что Синупрет повышает неспецифические факторы иммунной защиты: стимулирует фагоцитоз, повышает концентрацию интерлейкина-1β, выделяемого клетками моноцитарномакрофагальной системы; ингибирует циклооксигеназу, снижая продукцию медиатора воспаления простагландина Е2. Входящие в его состав цветки первоцвета (примулы) и трава вербены предотвращают репликацию вирусов гриппа А, парагриппа, респираторно-синцитиального вируса (B. Glatthaar, V. Christoffel, 1998). Синупрет обладает комплексным действием, его можно подключать к стандартным протоколам лечения заболеваний верхних дыхательных путей и среднего уха (табл.). Основными задачами лечения являются нормализация количества и качества секрета; восстановление функции мукоцилиарной системы; ликвидация воспалительного отека слизистой дыхательных путей, слуховой трубы, барабанной полости и улучшение вентиляции и дренажа; борьба с инфекционным началом; профилактика развития и лечение бактериальной суперинфекции; профилактика хронизации процесса.
Применение Синупрета обеспечивает достаточный спектр эффектов, необходимых для лечения ОРВИ с проявлениями риносинусита. Терапия этим препаратом в качестве монотерапии возможна и целесообразна при катаральных формах риносинуситов, обеспечивая быстрое выздоровление и, что наиболее важно в педиатрии, профилактику осложнений. Нами предложен алгоритм лечения острого катарального риносинусита на основании собственного опыта применения Синупрета. Две формы выпуска Синупрета – в каплях и драже – позволяют точно дозировать препарат детям с 2-летнего возраста. Детям дошкольного возраста Синупрет назначают только в виде капель, в возрасте от 2 до 5 лет – по 15 капель 3 раза в день; детям школьного возраста – 25 капель или 1 драже 3 раза в день. Подросткам и взрослым назначают по 50 капель и/или 2 драже 3 раза в день. Капли применяют обычно в неразведенном виде, а детям их можно давать, добавляя в сок или чай. Драже принимают внутрь, не раскусывая, запивая небольшим количеством жидкости. В разнообразных клинико-рентгенологических исследованиях была показана высокая клиническая эффективность терапии Синупретом больных с риносинуситами. На основании результатов клинических исследований были получены данные, свидетельствующие о том, что Синупрет обладает не менее выраженным мукоактивным действием, чем ацетилцистеин и амброксол, а его клинический эффект превосходит таковой данных препаратов. Синупрет также эффективен при лечении средних отитов.
Таким образом, учитывая значение нарушений дренажной функции околоносовых пазух в развитии синусита, доказанность эффективности Синупрета как препарата с комплексным механизмом действия, его можно рекомендовать с первых дней развития ОРВИ с риносинуситом. Детям с острыми респираторными инфекциями, которые имеют высокий риск развития синусита или признаки воспалительного поражения околоносовых пазух, назначение Синупрета целесообразно до консультации врачом отоларингологом.
